申办者

专业组

主要研究者

审查批准日期

（初始审查）

伦理审查意见号

（初始审查）

研究开始日期

研究暂停/

终止日期

研究参与者信息

已入组例数：             完成观察例数：           提前退出例数：

严重不良事件例数：       SUSAR例数：

暂停/终止研究的原因（请详细描述）

终止研究的程序

l                      是否要求召回已完成研究的研究参与者进行随访：

□是 □否

l                      是否通知在研的研究参与者，研究已经提前终止：

□是 □否-请说明原因：

l                      在研研究参与者是否提前终止研究：

□是 □否-请说明原因：

l                      提前终止研究研究参与者的后续医疗和与随访安排(请简述)：

申请人签字

日期