项目受理号

申办方

专业组/研究科室

主要研究者

伦理审查意见号

（初始审查意见号）

方案版本号

修改前：

方案版本日期

修改前：

修改后：

修改后：

知情同意书版本号

修改前：

知情同意书版本日期

修改前：

修改后：

修改后：

其他需修正的材料

材料内容：

修改前版本号及日期：

修改后版本号及日期：

一、修正内容

□研究设计 □研究步骤 □研究参与者例数 □纳入排除标准

□干预措施 □知情同意书 □招募材料 □其他：

二、说明修正的原因：

三、说明修正的内容：

提出修正者：□主要研究者   □申办方

申请人签字

日期