专业组

主要研究者

组长单位

组长单位PI

申办者/CRO

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研究类型

（根据递交研究的类型选填一栏）

□药物临床试验

研究类型：□I期 □II期 □III期 □Ⅳ期 □进口注册

□国际多中心临床试验     □其他              

□医疗器械临床验证

研究类型：□临床验证    □临床对照     □上市后

器械类别：1.□境内II类 □境内III类 □进口II类 □进口III类

2.□有源  □无源

3.□植入  □非植入

□诊断试剂

类别：□II类 □III类

拟招募研究参与者人数

本院拟招募人数：_________ ；多中心研究总人数：________

预期试验期限

    年 月 至 年 月

主要研究者签名：                       日期：